Uçak Kazalarına Sistem Temelli Yaklaşım

Bir uçak kazası haberi duyduğumuzda ya da okuduğumuzda aklımıza ilk gelen bu kazanın pilotaj hatasından kaynaklanıyor oluşudur. Ancak kazaların gerçek nedenini bulmak için sadece pilotaj hatasına odaklanmak, buz dağının görünen yüzüne odaklanmakla eş değerdir.

Kazalara sistem temelli yaklaşım, en temelde, kaza oluşum nedenlerinin insan-çevre-araç etkileşiminden kaynaklandığını savunmaktadır. Bu etkileşimde insan faktörü, bakım personelinden yer ekiplerine, kokpit ekiplerinden kabin ekiplerine kadar geniş bir çalışan yelpazesini kapsarken çevre faktörü uçuşun gerçekleştiği çevre koşulları olarak tanımlanabilir. Hatta bu çevreye çalışanların çalıştıkları kurumun politikalarından etkilenmeleri nedeniyle kurum da dahil edilebilir. Bunun yanı sıra araç faktörü, kullanılan uçağın teknik özelliklerinden bakımları ve teknik kapasitesine kadar bir çok elementi içermektedir. Bu etkileşim içerisindeki elementelerin tek bir parçasında bulunan aksaklık direkt olarak kazaya neden olmazken elementlerin her birindeki aksaklıkların bir araya gelmesi kazayı kaçınılmaz kılmaktadır.  O nedenle, bu etkileşimin her bir temel parçasının incelenmesi kazaların kök nedenlerinin bulunmasında oldukça önemlidir. Özellikle kaza yaklaşımlarında farklı model ve teoriler bulunsa da, en önemli ve sık kullanılan modellerden biri James Reason tarafından geliştirilen İsviçre Peynir Modelidir. Bu model, pilotların emniyetsiz davranışlarını (hataları ve ihlalleri) kazaların direkt ve görünen nedenleri olarak tanımlarken kurumsal, denetimsel ve emniyetsiz davranışlara zemin hazırlayan durumlar de örtük faktörler olarak isimlendirmiştir. Tüm bu faktörleri sonraki yazılara detaylı olarak anlatmaya çalışacağım ancak bu yazıda daha çok sözü geçen faktörlerin kazaya nasıl sebebiyet verdiklerine odaklanacağım.

Şimdi üzerinde farklı yerlerde delikler olan arka arkaya sıralanmış dört levha düşünelim. Amacımız elimizdeki düz bir çubuğu bu deliklerden ilerleterek karşı tarafa geçirmek olsun. Bu görevi başarabilmenin tek yolu, aynı düzlemde arka arkaya gelmiş delikleri bulmak, öyle değil mi? İşte James Reason’a göre bu delikler kurumsal, denetimsel ve emniyetsiz davranışlara zemin hazırlayan durumlarda bulunan eksiklikler, yetersizlikler ya da bozukluklardır (örtük nedenler). Kazaların oluşabilmesi için de tüm bu eksiklik, yetersizlik veya bozuklukların bir araya gelmesi ve pilotların emniyetsiz davranışları ile birleşmesi gerekmektedir.  Bu nedenle kazaların kök nedenlerini bulmak için sadece pilotaj hatası ya da pilotların davranışlarına odaklanmak çözüm olmayacaktır. 

Kazaların önlenebilmesi için de en önemli adımlardan bir tanesi kazaların nedenlerinin doğru bir şekilde belirlenmesidir. Bu nedenle, kaza incelemelerinde farklı katmanlardaki eksiklik, yetersizlik ya da bozukluklarının bulunulmasına da odaklanılmalıdır. Böylelikle gerekli önlemler alınabilir ve kazaların önüne geçilebilir. Unutulmamalıdır ki, önemli olan sadece hata yapmamak değil hata yapılabileceğini kabul edip yapılan hataların en kısa sürede düzeltilmesidir. Bu nedenle, sistemsel olarak faktörler arasındaki ilişkiden bahsettikten sonra, bu yazı dizisinin bir sonraki aşaması insan hataları veya bir başka deyişle pilotaj hatalarına odaklanmak olacaktır. Pilotaj hataları ile ilgili merak ettiğiniz bilgileri “Uçak Kazalarının Görünen Nedenleri” başlıklı yazıda bulabilirsiniz.

Yazar: Ar. Gör. Uzm. Psk. Gizem Serin