Bir Kanat ve Dua Üzerine: Havacılık Endüstrisinden Öğrenen Cerrahlar

havacılık, havacılıkendüstrisi, makale

On a wing and a prayer: surgeons learning from the aviation industry

Journal of The Royal Society of Medicine. 2009 Sep 1; 102(9): 360–364.

doi: 10.1258/jrsm.2009.090139

Bir Kanat ve Dua Üzerine: Havacılık Endüstrisinden Öğrenen Cerrahlar

Neil Singh

Author information Copyright and License information Disclaimer

This article has been cited by other articles in PMC.

Türkçeye çeviren: Ela Jean Demir
Orijinal Makale: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2738773/

Giriş

Cerrahlık ve havacılığın birçok benzerliği vardır. İki disiplin de görevlerde maliyetli araç gereç kullanan ekipleri dahil ederek hayatı tehdit eden durumlarda daha önceden hayal edilmesi bile güç şeyleri olağan kılmışlardır. Fakat belki de bu iki insani hizmetin asıl hayret verici yanı, nelere yol açtıklarından çok ne kadar sık kullanıldıklarıdır. Her gün dünya üzerinde tahmini olarak 85.000 uçuş ve 550.000 cerrahi operasyon gerçekleşiyor. Peki böylesine hayati etkinliklerin sayısının astronomik seviyelere ulaşmasının etkileri neler? 

Böylesine büyük verilerden çıkan sonuçlardan birisi de, çok ufak risklerin bile büyütülüyor olması. Şayet hastaların ve yolcuların küçücük bir yüzdesi ölürse, bu önlenebilir ölümlerden etkilenen aile sayısını önemli derecede artırır. Her yıl yaklaşık 500 kişi havacılık kazalarında hayatını kaybediyor ve Dünya Sağlık Örgütü (WHO) şaşırtacak bir 1 milyon kişinin perioperatif periodu1 boyunca önlenebilir hatalardan dolayı hayatını kaybedeceğini tahmin ediyor. Peki bu riskleri minimize etmek için ne yapılıyor?

Kontrol listeleri

Cerrahlık ve havacılık arasındaki paralellikler havayolu endüstrisini cerrahi güvenliğe dahil olan araştırmacılar için ideal bir ilham kaynağı haline getiriyor.2 Gerçekten de, modern hasta güvenliği hareketinin atası olan eski cerrah Lucian Leap, tıp mesleğinin havacılık endüstrisinin üç özelliğini benimsemesini önermektedir: hata varsayımı; prosedür standardizasyonu; ve kurumsal güvenlik.3  Buna ve daha güvenli sağlık hizmetlerine yönelik çağrılara yanıt olarak WHO, 2004 yılında Profesör Sir Liam Donaldson başkanlığındaki ‘Dünya Hasta Güvenliği Birliği’ni başlattı.4 Yenilikçi ekibi, halk sağlığı zeitgeistini kapsayan bir dizi geliştirdi ‘Global Hasta Güvenliği Zorluğu’: temiz bakım; daha güvenli cerrahlık; ve antimikrobiyal dirençle mücadele. 

İkinci zorluk olan ‘Daha Güvenli Cerrahlık’, Brigham ve Kadın Hastanesi ve Harvard Halk Sağlığı Okulu merkezli vizyoner bir cerrah olan Dr. Atul Gawande tarafından yönetildi. Grubu, performansı iyileştirmek ve cerrahlıkta komplikasyonları azaltmak için çeşitli müdahaleler planlıyor. Böyle bir müdahale, ameliyattan önce antibiyotik verilmesi gibi kanıtlanmış prosedürlerin uygun zamanda yapılmasını amaçlayan Güvenli Cerrahi Kontrol Listesidir. Kontrol listesi üç aşamada kullanılacaktır: anestezi indüksiyonundan önce; ilk kesi yapılmadan önce; ve hasta ameliyathaneden ayrılmadan önce. 

Pilotların uçmanın daha karmaşık hale geldiği bir zamanda rutin prosedürleri yürütmelerine yardımcı olmak için Boeing’in 1930’larda geliştirdiği bir kontrol listesinde modellenmiştir. Sonuçlar etkileyiciydi – kontrol listesi kazaların sayısını önemli ölçüde azalttı, harcamaları hemen minimize etti ve hayat kurtardı. Soru şu ki: Benzer bir kontrol listesi de gün içinde daha karmaşık hale gelen ameliyatta etkili olabilir miydi? 

Geçtiğimiz Haziran ayında, Washington DC’de Güvenli Cerrahi Kontrol Listesi başlatıldı ve o zamandan beri potansiyel faydaları tahmin ederek bir medya yangın fırtınası başlattı. Kontrol listesinin, hem gelişmiş hem de gelişmekte olan ülkelerdeki cerrahları içeren sekiz merkezli bir çalışmada komplikasyonları üçte bir oranında azalttığı gösterilmiştir.5 Yalnızca İngiltere’de, yılda yaklaşık 80.000 komplikasyondan kaçınılacağı tahmin edilmektedir. 

Bazı cerrahların şüpheleri olacaktır. Kontrol listesi sadece müdahale eden bir ‘dadı devletinin’ başka bir ürünü değil ve ameliyathane personelinin özerkliğine yönelik bir tehdit midir? Ayrıca, sekiz merkezli duruşmada tüm hastaneler dahil olmak için gönüllü olmuşlardı ve kontrol listesini uygulamaya istekliydiler. Hastaneler bunu kullanmak zorunda kaldığında sonuçlar dramatik olacak mı? 

Ekip çalışması

Geçen perşembe ameliyathanedeydim, total kalça protezine yardım ettim. Hasta sargı demirine yerleştirilirken bir şeylerin yanlış olduğunu fark ettim – yanlış kalça üzerinde çalışmak üzereydik. Karışıklığın nedeni iletişimde bir kopukluk ve ekip çalışmasının başarısızlığıydı: site işaretlenmemişti. Hata başka biri tarafından görülmüş olabilirdi. Gönül ister ki birisi fark etmiş olsaydı. Peki ya fark etmemişse? Para, zaman ve en önemlisi hayatlarla uğraşırken umut gerçekten de yeterli mi? 

Büyüleyici bir çalışma, pilotlar ve hastane personeli dahil olmak üzere farklı profesyonel alt gruplarda hata, stres ve ekip çalışmasını karşılaştırdı6. Sonuçları etkileyici. Bağımsız hakemler, cerrahları çeşitli açılardan pilotlardan daha kötü olarak değerlendirmiştir: yorgunluğu kabul etmek; daha düz hiyerarşileri kucaklamak; ve takım halinde çalışmak. Tam olarak pilotların birlikte ameliyathane çalışanlarından daha iyi çalışmasını sağlayan nedir? 

Peter McCulloch ve Oxford’daki Nuffield Cerrahi Bölümü’ndeki meslektaşları bu soruyu ele almak için bir araştırma grubu oluşturdular. Kaliteleri, Güvenilirlikleri, Güvenlikleri ve Takım Çalışması Birimi, Formula 1 ve havacılık gibi diğer yüksek riskli disiplinlerle aynı çizgide ameliyatı getirecek müdahaleleri geliştirmek için disiplinler arası yaklaşımlar kullanmaktadır7,8. Örneğin, ameliyathanedeki ekip çalışmasını geliştirmek için havacılıkta kullanılan bir ekip kaynak yönetimi (CRM) eğitim programını uyarladılar. Üçlü hasta güvenliği modeli, James Reason’un İsviçre Peynir kazası nedensellik modeli üzerine kuruludur9 ve ekip çalışması ve hata azaltma konusunda büyüyen bir literatüre katkıda bulunmaktadır. 10  

Geçen yaz Baltimore, ABD’deki Johns Hopkins Hastanesi hava ambulans servisi STAT MedEvac ile birkaç gün geçirdim. Ekip, yemek yemem, uyumam ve onlarla uçmama izin verecek kadar nazikti ve bana pilotların düşünme ve çalışma şekli hakkında benzersiz bir fikir verdi. 

Benim ilgimi çeken bir şey, pilotların ‘steril kokpit’ dediği şeydi. Bir pilot bu emri verdiğinde, tüm dikkatini uçuşun özellikle zor bir kısmına odaklayabilmesi için sessizlik talep ediyor. Tabii ki, bir dereceye kadar, cerrahlar bunu zaten yapıyor, ancak ameliyathanede izleme ve görüntüleme cihazlarının artan kullanımı ile ve ameliyat sırasında sıklıkla bulunan yardımcı personel sayısı göz önüne alındığında operasyonun kritik bir aşamasında, belki de benzer bir standart sinyalin tüm personeli uyarması gerekiyordur. 

Fark ettiğim bir diğer fark ekip arasındaki iletişim akışı oldu. Uçuş ekibinin tamamı, uçuşun neyi gerektireceğini, kimin ne yapacağını ve işlerin nasıl yapılması gerektiğini gözden geçirmek için durakladı ve biraz zaman ayırdı. Herhangi bir noktada en genç takım üyesinin bile öneride bulunması ve pilotu düzeltmesi kabul edilebilirdi. Dik bir hiyerarşiyi destekleyenler, geçen yüzyılın öncü bir psikoloğu olan “otoriter iklimleri” tercih eden liderlerin “demokratik iklimler” yaratanlardan daha az başarılı olduğunu tespit eden Kurt Lewin’in çalışmalarına bakmak isteyebilirler.11

Böyle bir demokratik iklim, cerrahi kontrol listesinin çalışması için gereklidir. Üç noktada, ekip lideri (ilginç olarak, bunun cerrah olması gerekmez; anestezist veya kıdemli bir hemşire de bunu yapabilir) operasyon sonlanması çağrısı yapar. Yakında, ‘oturum açın’, ‘zaman aşımı’ ve ‘oturum kapat’, ameliyathane personeline ‘steril kokpit’ uçuş ekipleri kadar tanıdık gelecektir. Bu kısa periyodlarda, ameliyathanedeki herkes kendilerini tanıtmak, kontroller yapmak ve sıradaki operasyon hakkında netleşmek için eylemleri ve konuşmaları duraklatacak. Bu tür yapılandırılmış ve kapsayıcı görüşmelerden kaynaklanacak personel memnuniyetindeki iyileşmeler, hasta güvenliğini artırmanın temel amacından daha az önemli olmakla birlikte, önemsiz değildir ve gözden kaçırılmamalıdır. 

Simülatörler

Havacılık endüstrisinin cerrahi uygulamayı nasıl bilgilendirdiğini daha önce görmüştük, peki ya cerrahi eğitim? 

En çok satan kitabı Outliers’ta Malcolm Gladwell, ‘10, 000 saatlik kuralı’ popülerleştirdi. Oldukça basit bir şekilde, çello çalmaktan bir futbol topu vurmaya kadar her şeyde son derece iyi olabilmek için en az 10.000 saat yoğun bir pratik gerektirdiğini vurguluyor. Gerçek anlamda, bu 10 yıl boyunca her gün yaklaşık üç saat eder. Mesela ‘Hudson’da mucize’ adı verilen New York’taki Hudson Nehri üzerindeki ticari bir uçuşun son acil inişinden de benzer bir ders çıkarılabilir. 1549 uçuş kahramanı Kaptan Chesley Sullenberger, US Airways ile  19.000 saat uçuş süresi geçirdi, üstüne üstlük ABD Hava Kuvvetleri ile yedi yıl daha. Deneyiminin süresi ve çeşitliliğinin başarılı inişine katkıda bulunduğu şüphesizdir.  

Bu ameliyatla ilgilidir, çünkü ameliyat etme fırsatları genellikle azdır. Birleşik Krallık’ta, bu durum Calman Raporu ve ücretli çalışma saatlerini haftada 48 saatten daha az ile sınırlayan son Avrupa Çalışma Süresi Direktifi ile birleştirilmiştir. Kıdemli bir cerrah geçtiğimiz günlerde, kuşağının cerrahlarının danışman olmadan 30.000 saat çalışmasının nadir olmadığını söyledi. Benim kuşak cerrahlarımın aynı göreve gelmeden önce sadece 6000 saat harcayacağını tahmin etti. Üstün teknik uzmanlık ve deneyim genişliği gerektiren bir uzmanlıkta, bu tür zaman kısıtlamaları göz önüne alındığında iyi cerrahları tam olarak nasıl üretebiliriz?

Bir çözüm simülatörleri kullanmaktır. Simülatörler, riskli prosedürleri uygulamanın güvenli, zaman açısından verimli ve nispeten ucuz bir yoludur. Yine, havacılık endüstrisi 1910’da Sanders Öğretmeni ile oraya daha önce geldi. Bugünün standartlarına göre, hamdı – sadece hareketli bir bağlantı üzerine monte edilmiş eski uçakların parçalarını içeriyordu, asistanlar tarafından kanatları sahne uzmanları gibi çeken fırtınalı koşullar vardı – ama bugünün eğitiminin günlük bir parçası olan Tam Uçuş Simülatörleri ortaya çıktı. Birçok ticari pilot her yıl uçuş simülatörlerinde yetkinlik göstermelidir.

Sanders Öğretmeninden yüz yıl sonra, cerrahlık nihayet yetişiyor. Lord Ara Darzi, cerrahi eğitimde simülatörlerin potansiyel kullanımını araştıran St Mary Hastanesi’nde öncü bir araştırma grubuna liderlik ediyor.12 Sanal gerçeklik kullanarak laparoskopik cerrahiyi taklit eden MIST-VR (minimal invaziv cerrahi eğitmeni – sanal gerçeklik) dahil olmak üzere çeşitli cerrahi simülatörler geliştiriyorlar. Kendisi minimal invaziv bir cerrah ve amatör pilot olan Bay Jonathan Sackier, ‘bir sakinin kriz yönetimi ile ilk kez ilgilenmesinin gerçek bir kriz durumu olmaması gerektiğini söyledi. 13

Kara kutu

Ne kadar önleyici tedbir olsa da, gerçek kriz durumları kaçınılmaz olarak ortaya çıkacaktır. Bu tür felaketlerden öğrenmenin önemi yakın zamanda resmen tanındı.14 Bazı doktorlar akranları ve kıdemli meslektaşları ile bilgi alışverişi yapmakta iyidir, diğerleri ise deneyimlerini kaydetmek için günlük tutar. Havayolu endüstrisi tarafından geliştirilen ‘tehlikeli yaklaşma’ raporlama sistemlerinden esinlenen kritik olay formlarını da kullanıyoruz15,16. Belki de bu tür olaylardan öğrenmede en iyi araç M&M (morbidite ve mortalite) toplantılarıdır. Bunlar, doktorlara felaket vakalarının ayrıntılarının ele alındığı düzenli ve güvenli bir forum sağlar. Bu önlemler cerrahlara iyi hizmet etti, ancak felaketlerden öğrenmenin daha iyi yolları var mı? 

1954’te havacılık endüstrisi kriz noktasındaydı. Bir dizi ölümcül kaza, İngiliz üretici de Havilland’ı ilk ticari jet uçağı DH106 Comets filosunun tamamını alana inmeye zorladı. Bu tür felaketleri önleyecek bir keşif olmadan, ne de Havilland ne de bütün olarak ticari havayolu endüstrisi hayatta kalmış olmayabilirdi. Kurtarıcıları, pilotların konuşmalarını ve çarpışma öncesi verilerini kaydetmek için bir cihaz tasarlamayı düşünen Avustralyalı bir kimyager olan Dr. David Warren’dı. Enkazda öne çıkmasına yardımcı olmak için turuncu-kırmızı boyalı, sağlam bir uçuş veri kaydedicisi (FDR) olan ‘kırmızı yumurta’ ile geldi. “Kara kutu” olarak adlandırılan daha yeni bir sürüm bugün hala kullanılmaktadır ve bilgi çıkarması, çökmelerin nedenini belirlememize ve daha fazla trajedi olmasını önlememize yardımcı olmaya devam etmektedir.

Görünürde, ameliyatta böyle bir cihaza gerek yoktur; Pilotların aksine, cerrahlar çalışırken hayatlarını hemen riske atmazlar, bu nedenle gerekli olan tüm önemli bilgiler cerrah tarafından bilinir ve hatırlanabilir. Ama durum böyle mi? Stresli durumlarda, operasyonun tüm ayrıntılarını hatırlamak için tamamen cerraha güvenmemiz adil midir? Vura-vur fizyolojik dalgalanmaları elektronik olarak kaydedilebilir ve otomatik bir kayıt oluşturulabilir mi?

Doğum uzmanları zaten bu kavramı zor doğumlardan öğrenmek için kullanıyorlar. Kara kutu yerine, bebeğin ve annenin ilerlemesini kaydeden kardiyotokogram ve doğum şeması var. Kıdemli ve genç doğum uzmanları düzenli olarak bu çizelgelerin etrafında otururlar ve verilen her kararın titizlikle üstesinden gelirler. Hastası beklenmedik bir şekilde ölen bir cerrah da bu tür ağır çekim tekrarlarından yararlanabilir mi?

Bariz nedenlerden dolayı, birçok cerrah bu tür yakın gözlemlere karşı dirençlidir. Hasta güvenliğinin genellikle sistem hatalarından ziyade bireyin performansıyla bağlantılı olduğu sağlık sisteminin mevcut ‘suçlama kültüründe’, böyle bir inceleme süreci cerrahın kendi çıkarına olmayacaktır. Filozof Dame Onora O’Neill bu ‘güven krizine’ potansiyel çözümler sundu17 . “Herkül mikro yönetimi” ni tercih etmek ve bu tür verileri kamuya açık hale getirmek yerine, kamu görevlilerinin “öz yönetişim için biraz marj bırakmasına izin verilmesi” gerektiğini önermektedir, çünkü çok azı kişinin akranları tarafından destekleyici ve güvenli bir şekilde yargılanabileceğini iddia edebilir.

Cerrahi: bir endüstri mi yoksa bir çağrı mı?

Cerrahinin havayolu endüstrisinden nasıl öğrendiğini ve hala öğrendiğini görebiliriz – en önemlisi kontrol listeleri, ekip çalışması eğitimi, simülatörler ve kritik olay raporlaması. Bununla birlikte, bu makalenin amacı için cerrahi ve havacılık arasında birkaç paralellik oluştururken, önemli farklılıklar olduğunu söylemeye gerek yok. Havacılık ve cerrahide hata konusunda geniş çapta yayın yapmış bir Psikoloji Profesörü Robert Helmreich, bize ‘uçağın hastalardan daha öngörülebilir olma eğiliminde olduğunu’ hatırlatıyor18 . Cerrahi, taklit edilmesi zor faktörleri, yani insan olmanın fizyolojik ve psikolojik yönlerini içerir. Bir hastanın vücudunun diğerine kıyasla cerrahiye nasıl tepki vereceğini ve cerrahın başarılı bir operasyon olarak gördüğü şeyden ne kadar memnun olacağını tahmin etmek imkansızdır. Ameliyatı bu kadar zorlu ve büyüleyici kılan bu insani yönüdür.

Ayrıca eleştirmenler, cerrahiyi – hasta hastaları ve çoğu zaman yetersiz çalışma ortamları ile – sağlıklı insanlarla ideale yakın koşullarda ilgilenen sivil havacılık ile karşılaştırmanın adil olmadığını iddia edebilirler. Savaş bölgelerindeki savaş jetleri ve deniz gemileri muhtemelen daha iyi ilişkilidir, ancak bunlar da felaketi önlemek için ticari havayollarına benzer iletişim ve ekip çalışması sistemleri kullanır. Örneğin, Deniz Kuvvetleri Komutanlarının kendi ‘steril kokpit’ komutları var; Sorumlu memur düdüğü çaldığında, önceden belirlenmiş üç kişinin konuşmasına izin verilir.

Belki de ameliyatın ne olduğunu düşünmenin zamanı geldi. Havacılık gibi bir endüstri olarak mı düşünmeli yoksa Sir William Osler’ın “tıp pratiği bir ticaret değil, bir sanattır; bir çağrı, bir iş değildir.” Söylemine mi uymalı? 19 . Ivan Illich’in ‘endüstriyel genişlemeye eşlik eden onarılamaz hasarın’ bizi uyardıktan çeyrek yüzyıl sonra, ‘profesyonel müdahaleyi en aza indirgeyerek’ değil, iatrojenez sorununa (Illich’in kendi terimiyle ifade ettiği) yanıt veriyor gibi görünüyoruz, önerdiği gibi, daha ziyade insanların sağlığına müdahalenizi daha da yoğunlaştırarak; kendi sözleriyle, “insanların insanlık durumlarıyla başa çıkma potansiyelini kamulaştırır”. ‘İşi doğru yaptığımızı’ garanti altına almak için yaptığımız kampanyada, ‘doğru olanı da yapıp yapmadığımızı’ sormayı unutmamalıyız.

Hasta güvenliğini artırmaya yönelik müdahalelerin cerrahlar ve diğer ameliyathane personeli tarafından memnuniyetle karşılanıp karşılanmayacağı belirsizdir, ancak öğrenmek için uzun süre beklemek zorunda kalmayacağız. Gelecek yıl bu zamana kadar, Birleşik Krallık’taki hastanelerin çoğu (ve dünya çapında önemli bir oran) Güvenli Cerrahi Kontrol Listesini kullanacak ve cerrahi uygulamadaki diğer radikal değişiklikleri takip etmek zorunda kalacak. Ancak kesin olan bir şey var: Cerrahlar simülatörler üzerinde çalışırken, ekipleriyle kontrol listeleri kullanarak ve hatalarından öğrenmek için ellerinden geleni yaparak kesinlikle şikayet etmeyecek bir grup insan var – bizim hastalarımız.

Referanslar

1. World Alliance for Patient Safety WHO guidelines for safe surgery. Geneva: World Health Organization, 2008 [Google Scholar]
2. Rutherford W. Aviation safety: a model for health care? Qual Saf Health Care 2003;12:162–3 [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
3. Leape LL. Error in medicine. JAMA 1994;272:1851–7 [PubMed] [Google Scholar]
4. Donaldson LJ, Fletcher MG. The WHO World Alliance for Patient Safety: towards the years of living less dangerously. Med J Aust 2006;184 (Suppl. 10):S69–S72 [PubMed] [Google Scholar]
5. Haynes AB, Weiser TG, Berry WR, et al. A surgical safety checklist to reduce morbidity and mortality in a global population. N Engl J Med 2009;360:491–9 [PubMed] [Google Scholar]
6. Sexton JB, Thomas EJ, Helmreich RL. Error, stress, and teamwork in medicine and aviation: cross sectional surveys. BMJ 2000;320:745–9 [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
7. Catchpole K, Mishra A, Handa A, McCulloch P. Teamwork and error in the operating room: analysis of skills and roles. Annals of Surgery 2008. 247:699–706 [PubMed] [Google Scholar]
8. Catchpole KR, De Leval MR, McEwan A, et al. Patient handover from surgery to intensive care: using formula one pit-stop and aviation models to improve safety and quality. Paediatr Anaesth 2007;17:470–8 [PubMed] [Google Scholar]
9. Reason J. Human error: models and management. BMJ 2000;320:768–770 [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
10. Makary MA, Sexton JB, Freischlag JA, et al. Operating room teamwork among physicians and nurses: teamwork in the eye of the beholder. J Am Coll Surg 202:746–52 [PubMed] [Google Scholar]
11. Lewin K. Frontiers in group dynamics: Concept, method and reality in social science; social equilibria and social change. Human Relations 1947;1:5–41 [Google Scholar]
12. Torkington J, Smith SGT, Reest BI, Darzi A. The role of simulation in surgical training. Ann R Coll Surg Engl 2000;82:88–94 [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
13. Sackier J. Evaluation of technical surgical skills: lessons from minimal access surgery. Surg Endosc 1998;12:1109–10 [PubMed] [Google Scholar]
14. Donaldson LJ. An organisation with a memory. Journal of the Royal College of Physicians 2002;2:452–7 [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
15. Billings C, Cook RI, Woods DD, et al. Incident reporting systems in medicine and experience with the aviation safety reporting system. A tale of two stories: contrasting views of patient safety: report from a workshop on assembling the scientific basis for progress on patient safety. Chicago, IL: National Patient Safety Foundation, AMA; 1998 [Google Scholar]
16. Barach P, Small SD. Reporting and preventing medical mishaps: lessons from non-medical near miss reporting systems. BMJ 2000;320:759–63 [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
17. O’Neill O. A Question of Trust: The BBC Reith Lectures 2002. Cambridge: Cambridge University Press; 2002 [Google Scholar]
18. Helmreich RL. On error management: lessons from aviation. BMJ 2000;320:781–5 [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
19. Osler W. Aequanimitas with Other Addresses to Medical Students, Nurses and Practitioners of Medicine. 2nd edn Philadelphia, PA: Blakiston; 1930 [Google Scholar]
20. Illich I. Medical nemesis. Lancet 1974;303:918–21 [PubMed] [Google Scholar]
    

    ---

    
    Türkçeye çeviren: Ela Jean Demir