Cerrahlık ve Havacılık: Cerrahlığın Havacılıktan Aldığı İlhamlar!
cerrahlık, cerrahlık ve havacılık, makale
Cerrahlık ve havacılığın birçok benzerliği vardır. Örneğin maliyetli araç gereçler, kontrol listeleri, ekip çalışması vb. gibi. En önemli ortak yönlerinden biri sık yapılıyor olması (Dünyada günde 100 bin uçuş ve 1 milyondan fazla cerrahi operasyon gerçekleştiriliyor); diğeri de, her iki alanda da hataların/ihmallerin büyük maddi ve manevi sonuçları olmasıdır. Her yıl yaklaşık 500 kişi havacılık kazalarında ölüyor. 1 milyon kişinin de önlenebilir hatalardan dolayı hastanelerin ameliyathane ve acil servislerinde yaşamını yitirdiği tahmin ediliyor. Peki bu riskleri minimize etmek için ne yapılıyor?
Kontrol Listeleri
Boeing, 1930’arda pilotlar için bir kontrol listesi modellenmiştir. Bu sayede kaza sayılarını önemli ölçüde azalmış ve harcamalar minimize edilmiştir. Soru şudur: Benzer bir kontrol listesi de gün içinde daha karmaşık hale gelen ameliyathanelerde etkili olabilir mi?
Kanıtlanmış prosedürlerin uygun zamanda yapılmasını amaçlayan listeye “Güvenli Cerrahi Kontrol Listesi” denir. Kontrol listesi üç aşamada kullanılabilir: 1. Anesteziden önce, 2. Ameliyatta ilk kesi yapılmadan önce, 3. Hasta ameliyathaneden ayrılmadan önce… Kontrol listesinin, hem gelişmiş hem de gelişmekte olan ülkelerdeki cerrahları kapsayan 8 merkezli bir çalışmada komplikasyonları 1/3 oranında azalttığı gösterilmiştir. (1) Bu yoldan yalnızca İngiltere’de yılda yaklaşık 80 bin komplikasyondan kaçınılacağı ön görülmektedir.
Ekip Çalışması
Pilotlar ve hastane personellerinin hata, stres ve ekip çalışması konularında karşılaştırıldığı bir araştırma yapılmıştır. (2) Bağımsız hakemler, cerrahları çeşitli bağlamlarda pilotlardan daha kötü olarak değerlendirmiştir. Bu bağlamlar: 1. Yorgunluk yönetimi, 2. Yatay çalışma düzeni (hiyerarşi / güç mesafesi az), 3. Takım halinde çalışması. Bu araştırmada pilotların cerrahi ekiplerden daha iyi olmasını sağlayan unsurların şunlar olabileceği ileri sürülmüştür:
-
CRM (Ekip Kaynak Yönetimi)
Peter McCulloch ve Oxford’daki Nuffield Cerrahi Bölümü’ndeki meslektaşları bir araştırma grubu oluşturdular. Havacılık ve Formula-1 gibi yüksek riskli disiplinlerdeki yaklaşımları incelediler. (3,4) Ameliyathanedeki ekip çalışmasını geliştirmek için havacılıkta kullanılan ekip kaynak yönetimi (CRM) eğitim programını uyarladılar. Üçlü hasta güvenliği modeli, havacılık literatürden ilham almıştır. Bu model James Reason’un, İsviçre Peyniri Kaza Nedensellik Modeli üzerine kuruludur. (5,6)
-
Steril Kokpit
Havacıların ‘steril kokpit’ kuralı, inişte ve kalkışta 10 bin feet sınırında sadece uçuş emniyetini ilgilendiren kısa/net konuşmalar yapılması ile ilgilidir. Ameliyathanelerde cerrahlar bunu bir dereceye kadar zaten yapıyor, ancak izleme ve görüntüleme cihazlarının artan kullanımı ile ve ameliyat sırasında yardımcı personel sayısı göz önüne alındığında operasyonun kritik bir aşamasında belki de benzer bir standart sinyalin tüm personeli uyarması iyi olabilir.
-
Güç Mesafesi Bağlamında İletişim
Uçuş ekibinin tamamı, kimin ne yapacağını ve işlerin nasıl yapılacağını gözden geçirir ve iyi bir iletişimle bu bilgiler aktarılır. Takımın en genç üyesi ‘bile’ takımın en kıdemlisine öneride bulunabilir ya da geri bildirim verebilir. Bu, takımdaki herkesten beklenen bir şeydir. Psikolog Kurt Lewin’in çalışmalarından görebiliriz ki, ‘demokratik kültür’, otoriter kültüre göre riski yüksek iş yapan takımlarda daha başarılı olabiliyor. Yani güç mesafesinin yüksek, hiyerarşinin çok dik ve çok fazla olduğu takımların havacılık, cerrahlık gibi bağlamlarda başarıyı düşürdüğü ortaya çıkmıştır. (7)
Böyle bir demokratik iklim, cerrahi kontrol listesinin çalışması için gereklidir. Gerektiğinde ekip lideri (cerrah, anestezist veya kıdemli hemşire de olabilir) operasyon sonlanması çağrısı yapabilir. Bu kısa periyotlarda, ameliyathanedeki herkes kendilerini tanıtmak, kontroller yapmak ve sıradaki operasyon hakkında netleşmek için eylemleri ve konuşmaları duraklatmalıdır. Bu tür yapılandırılmış ve kapsayıcı görüşmelerden kaynaklanacak personel memnuniyetindeki iyileşmeler, hasta güvenliğini artırmanın temel amacından daha az önemli olmakla birlikte, önemsiz değildir ve gözden kaçırılmamalıdır.
Simülatörler
Havacılık endüstrisi 1910’da Sanders Teacher ile simülatör ile eğitimi yine cerrahlıktan önce kullanmaya başladı. Bugünün standartlarına göre belki ilkel sayılabilirdi; sadece hareketli bir bağlantı üzerine monte edilmiş eski uçakların parçalarını içeriyordu. Gelişe gelişe bugünün eğitim amaçlı kullanılan uçuş simülatörleri ortaya çıktı.
Lord Ara Darzi, cerrahi eğitimde simülatörlerin potansiyel kullanımını araştıran St Mary Hastanesi’nde öncü bir araştırma grubuna liderlik ediyor. (8) Sanal gerçeklik kullanarak laparoskopik cerrahiyi taklit eden MIST-VR (minimal invaziv cerrahi eğitmeni – sanal gerçeklik) dahil olmak üzere çeşitli cerrahi simülatörler geliştiriyorlar. Kendisi cerrah ve amatör pilot olan Dr. Jonathan Sackier, bir doktorun ilk yöneteceği krizin gerçek bir kriz durumu olmaması gerektiğini söyledi. (9)
Kara kutu
1954’te havacılık endüstrisi kriz noktasındaydı. Bir dizi ölümcül kaza, İngiliz üretici DeHavilland’ı ilk ticari jet uçağı DH106 Comets filosunun tamamını yere inmeye zorladı. Bu tür felâketleri önleyecek bir keşif olmadan ne DeHavilland, ne de bütün olarak ticari havayolu endüstrisi hayatta kalmış olmayabilirdi. Pilotların konuşmalarını ve çarpışma öncesi verilerini kaydetmek için bir cihaz tasarlamayı düşünen Avustralyalı bir kimyager olan Dr. David Warren kurtarıcıları oldu. Enkazda öne çıkmasına yardımcı olmak için turuncu-kırmızı boyalı, sağlam bir uçuş veri kaydedicisi (FDR) olan ‘kırmızı yumurta’ fikri ile geldi. “Kara kutu” olarak adlandırılan daha yeni bir sürüm bugün hala kullanılmaktadır ve pilotların konuşmasından, uçak içindeki birçok teknik bilgiye kadar her şeyi kayıt etmektedir. Bu yenilik; kazalar hakkında bilgi toplamamızı, nedenleri tam anlamamızı ve bunlardan gerekli dersleri çıkartmamızı sağlamaktadır.
Görünürde, ameliyatta böyle bir cihaza gerek yoktur. Pilotların aksine, cerrahlar çalışırken hayatlarını hemen riske atmazlar, bu nedenle gerekli olan tüm önemli bilgiler cerrah tarafından bilinir ve hatırlanabilir. Ama durum böyle mi? Stresli durumlarda, operasyonun tüm ayrıntılarını hatırlamak için tamamen cerraha güvenmemiz adil midir? Fizyolojik dalgalanmaları elektronik olarak kaydedilebilir ve otomatik bir kayıt oluşturulabilir mi?
Doğum uzmanları zaten bu kavramı zor doğumlardan öğrenmek için kullanıyorlar. Kara kutu yerine, bebeğin ve annenin sağlık verilerini kaydeden ‘kardiyotakogram’ ve doğum şeması var. Kıdemli ve genç doğum uzmanları düzenli olarak bu çizelgelere bakarak verilen her kararı titizlikle incelerler. Operasyon sırasında beklenmedik bir durumla karşılaşan cerrah ağır çekim tekrarlarından yararlanabilir.
Birçok cerrah bu tür yakın gözlemlere karşı dirençlidir. Böyle bir sistem hasta güvenliğinin genellikle sistem hatalarından ziyade bireyin performansıyla (insan faktörü ile) bağlantılı olduğunu saptayabilir. Sağlık sisteminin mevcut ‘suçlama kültüründe’’, böyle bir inceleme cerrahların pek istemediği bir yöntem olabilir. Böylece sağlık sektörünün havacılık sektöründen alabileceği ilhamlardan bir tanesi suçlama kültürünün aksine “Adil Kültür (Just Culture)” olarak bilinen kavramdır. Bu sistemde hatalar raporlanır, raporlayanlara ceza verilmez ve böylece başka pilotların aynı hatayı yapma ihtimali azaltılmaya çalışılır.
Referanslar
- Haynes AB, Weiser TG, Berry WR, et al. A surgical safety checklist to reduce morbidity and mortality in a global population. N Engl J Med 2009;360:491–9 [PubMed] [Google Scholar]
- Sexton JB, Thomas EJ, Helmreich RL. Error, stress, and teamwork in medicine and aviation: cross sectional surveys. BMJ 2000;320:745–9 [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
- Catchpole K, Mishra A, Handa A, McCulloch P. Teamwork and error in the operating room: analysis of skills and roles. Annals of Surgery 2008. 247:699–706 [PubMed] [Google Scholar]
- Catchpole KR, De Leval MR, McEwan A, et al. Patient handover from surgery to intensive care: using formula one pit-stop and aviation models to improve safety and quality. Paediatr Anaesth 2007;17:470–8 [PubMed] [Google Scholar]
- Reason J. Human error: models and management. BMJ 2000;320:768–770 [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
- Makary MA, Sexton JB, Freischlag JA, et al. Operating room teamwork among physicians and nurses: teamwork in the eye of the beholder. J Am Coll Surg 202:746–52 [PubMed] [Google Scholar]
- Lewin K. Frontiers in group dynamics: Concept, method and reality in social science; social equilibria and social change. Human Relations 1947;1:5–41 [Google Scholar]
- Torkington J, Smith SGT, Reest BI, Darzi A. The role of simulation in surgical training. Ann R Coll Surg Engl 2000;82:88–94 [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
- Sackier J. Evaluation of technical surgical skills: lessons from minimal access surgery. Surg Endosc 1998;12:1109–10 [PubMed] [Google Scholar]
Kaynak: Neil Singh. On a wing and a prayer: surgeons learning from the aviation industry. Journal of The Royal Society of Medicine. 2009, Sep 1; 102(9): 360–364. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2738773/
Çeviren: Ela Jean Demir, Editleyen: Psk. Arınç Sönmez.
