- CRM Bileşenleri ve Uçak Kazaları
Dilimize ‘Uçuş Ekibi Kaynakları Yönetimi’ olarak kazandırılan CRM (Crew Resources Management) kavramını, Prof. Dr. Muzaffer Çetingüç’ün tanımıyla “bir işin güvenli ve etkin biçimde yapılmasına destek olan kaynakların hepsinin organize biçimde yönetimi” olarak açıklamak mümkün. Başlıca CRM bileşenleri ise durumsal farkındalık, iletişim, takım çalışması, liderlik, iş yükü ve yorgunluk yönetimi, stres yönetimi, problem çözme ve karar vermedir. Uçuş kazalarının büyük bir kısmının, hatta Sivil Havacılık Örgütünün (ICAO) 2011 yılında yayınladığı bir rapora göre %72 – 80’inin, insan faktörü kaynaklı olduğunu göz önüne alacak olursak bahsi geçen CRM bileşenlerinin eksikliği ölümcül sonuçlara neden olmaktadır. CRM bileşenlerinin olası ihmali ve uçak kazaları arasındaki ilişkiyi daha yakından gözlemlemek için 2020 yılında Pegasus Hava Yolları’nın 2193 sefer sayılı İzmir-İstanbul uçuşunun yapmış olduğu kazayı inceleyelim. Kazadan bir süre sonra aynı güzergahta seyahat edişimin ve pistin kenarında parçalanmış halde duran uçak enkazının bir kısmını bizzat görüşümün vaka analizi olarak bu uçak kazasını seçmemde etkili olduğunu söyleyebilirim.
Kazanın Detayları
5 Şubat 2020 tarihinde Pegasus Hava Yolları’na ait Boeing 737-86J tipi yolcu uçağı İzmir-İstanbul seferini gerçekleştirmek üzere 177 yolcu ve 6 mürettebat ile Adnan Menderes Havalimanı’ndan kalkar. Uçuş aslında sorunsuz geçmektedir fakat inişten 6 dakika önce uçağa bir yıldırım isabet eder. Rapora göre bu durum pilotlarda strese yol açar. Uçağın Sabiha Gökçen Havalimanı’na inmeye çalıştığı esnada çok şiddetli rüzgâr ve yağmur mevcuttur. İnme veya pas geçme ikilemi içindeki pilotlara kule, önceki iki uçağın pas geçtiğini söyler. Fakat bu anons, İngilizce değil de Türkçe yapıldığı için yabancı uyruklu olan ikinci pilot tarafından anlaşılmaz ve kaptan pilot da risk analizi yapıp iniş kararı verir. Uçağın kuzeydoğu 06 pistine havalimanı yaklaşma sistemi tarafından yönlendirilmesine rağmen pilotlar tam ters istikametteki 24 pistine iniş planlarlar. Uçağın olması gerekenden hızlı olduğu, pozisyonunun inişe tam olarak uygun olmadığı, frenleme sisteminin inişten önce devre dışı bırakıldığı ve bunun yerine manuel frenleme yapıldığı ama gerekli yavaşlamanın sağlanamadığı da raporda yer almaktadır. Taksi yolu civarında uçağın kuyruk hızının anormal artışa geçtiği de belirtilmektedir. Zorlu hava koşuluna yukarıda bahsedilen nedenler de eklenince uçak pist sonunda duramamış ve 40 metre yükseklikten düşüp 3 parçaya ayrılmıştır. Kule görevlilerinin ve pilotların kusurlu bulunduğu kazada 3 kişi hayatını kaybetmiştir.
Kazanın CRM Bağlamında Analizi
Olayın seyrini ve kazanın detaylarını incelediğimizde bize CRM bağlamında çok veri sunduğunu görüyoruz. İnişten 6 dakika önce uçağa yıldırım isabet etmesi pilotlardaki stres seviyesini büyük ölçüde arttırmıştır. İnsan faktörlü hataların 12 kök nedeni (Dirty Dozen) arasında olan dikkat dağılması ve gerginlik ile baş edebilmenin (stress management) önemini bir kez daha görmüş oluyoruz. İkinci husus ise, kule tarafından yapılan bilgilendirme anonsu Türkçe olduğu için yabancı uyruklu F/O’nun uyarıyı anlayamaması. Burada ciddi anlamda bir iletişim eksikliği ve dil sorunu mevcuttur. Konuşma ve dil, en yaygın ve en önemli iletişim yoludur ancak bir o kadar da iletişim kazalarına yol açma potansiyelindedir. Bazı yabancı pilotlar çalıştıkları ülkenin dil ve kültürünü öğrenmede isteksiz davranabilmekte ve uyum sağlamakta başarısız olabilmektedirler. Tutumları bu olmasa dahi, iç hatlardaki acil durumlarda sadece Türkçe bilmemek yüzünden kokpit ekibi ve kule ile seri iletişim sorunları yaşanabilir veya kazaya dönüşebilir.
Değinmek istediğim üçüncü nokta, takım çalışması ihmal edilerek tek başına yapılan bir risk analizi sonucunda iniş kararı verilmesi. Risk günlük yaşamın normal bir parçasıdır ama esas olan risk değerlendirmesidir. Sağlıklı bir risk değerlendirmesi de pilotun deneyimi, objektifliği, sezgileri ve içinde bulunduğu psikolojik durum (örneğin eve dönüş sendromu ‘get-home-itis’ gösterip göstermediği) gibi farklı faktörlerden beslenir. Bu süreçte uçuş ekibinden ve şirketten gelen baskılar da olabilir, diversion’un maliyeti, yolcuların tepkileri gibi ek sorunlar da pilotun makul karar vermesini zorlaştırabilir. Bu noktada pilotun risk alıp almama kararı yaşamsaldır.
Uçuş kazalarının kökeninde büyük ölçüde insan faktörü olduğu ve CRM bileşenlerinin eksikliği havacılık tarihi de incelendiğinde pek çok kez katastrofik sonuçlar doğurduğu için pilot ve kabin ekibi alımlarında bahsi geçen niteliklerin aranışı elzemdir.
Yazan: İrem KARKAŞ
Kaynakça
Çetingüç M., (2021), Bin Bir Öykü ile Havacılık ve Uzay Psikolojisi (Geliştirilmiş ve Güncellenmiş 8. baskı), Nobel Akademik Yayıncılık
Boarding Info YouTube Kanalı https://www.youtube.com/watch?v=S_p6g_Sycg0
