2.havacılıkuzayvepsikolojikongresi, 3.havacılıkuzayvepsikolojikongresi, CRM, EkipKaynakYönetimi, hata, HFACS, ICAO, isviçrepeyniri, isviçrepeynirimodeli, jamesreason, katman, kaza, örgütsel, örgütseletki, patojen, peynirdilimi, risk
Eğer 5-6 Aralık’ta 2. Havacılık, Uzay ve Psikoloji Kongresi’ne katıldıysanız çok sık duyduğunuz, eğer bu seneki kongreyi kaçırdıysanız mutlaka bilmeniz gereken bir modelden bahsedeceğim bu yazımda sizlere.
1990’ların sonlarına doğru teknolojinin, yaşanan kazaların önlenmesindeki etkisini kaybettiğini ve normal seviyelere düştüğünü biliyoruz. Bu da kazalara sebep olan diğer faktörleri daha iyi incelememiz gerektiği anlamına geliyor. 1997 yılında James T. Reason tarafından oluşturulan İsviçre Peyniri Modeli kazaların örgütsel nedenlerini araştırabilmek adına büyük önem taşıyor.
İsviçre Peyniri Modeli havacılık, mühendislik ve sağlığa ek olarak risk analizi, risk yönetimi ve bilgisayar güvenliği alanlarında da sıkça kullanılmakta. Model birçok kişi, şirket ve ICAO (Uluslararası Sivil Havacılık Örgütü) gibi otoriteler tarafından da kabul görmüştür. Ayrıca HFACS (İnsan Faktörleri Analiz ve Sınıflandırma Sistemi)’in temeli İsviçre Peyniri Modeli’ne dayanmaktadır. Model incelendiğinde günlük hayattaki pek çok problemi de bu modele entegre ederek alacağımız önlemlerle çözebileceğimiz açıkça görülüyor.
Reason, çeşitli katmanlar ve bu katmanların üzerindeki patojenleri diğer bir deyişle delikleri tanımlamıştır. Modeldeki delikler hata, eksik ya da çalışmayan unsurları temsil eder. Görünen sebepler, meydana gelen kazalardaki görünen sebepleri; örtük sebepler de kazaların görünen sebeplerinin arkasındaki görünmeyen sebepleri ifade etmektedir. Bu peynir dilimlerinin üst üste gelerek deliklerin bir boşluk oluşturması gibi, patojenlerin üst üste gelmesi de kazaların yaşanmasına sebep olmaktadır. Yaşanan kazaların büyük çoğunluğunda katmanlar meydana gelebilecek bir kazayı önlemektedir.
Patojenler; görülebilir, kaybolabilir veya büyüklüklerinde değişiklikler meydana gelebilir. Bu değişimler sistemin ya da örgütün fiziksel ve zihinsel yapısına bağlanmaktadır. Kazaların çoğu zaman görülen sebeplerden kaynaklandığı düşünülse de kazaların arkasında örgütsel etkilere kadar uzanan gizli hata ya da ihlaller söz konusu olabilir. Reason’a göre, kazaların tamamında görülmekte olan hatalar olmasına rağmen bu hatalar büyük oranda tespit edilememekte veya göz ardı edilmektedir. Bu neden de kaza öncesi analiz yapılabilecek bir model değil, kaza sonrası inceleme yapılabilecek bir model olmasına sebep olmaktadır.
İsviçre Peyniri Modeli’nde Uçuş Psikologlarının Konumu Nedir?
Teması “Uçuş Ekibi Kaynakları Yönetimi” olarak belirlenen 2. Havacılık, Uzay ve Psikoloji Kongresi’nde de üzerinde durulduğu gibi Ekip Kaynak Yönetimi (CRM)’nin hedefi; görev etkinliğini artırmak, yapılabilecek hataları minimuma indirmek ve risk yönetimini en iyi hale getirmektir. Uçuş psikologları tarafından yapılan etkin CRM uygulamaları da insan kaynaklı hataları minimum seviyeye getirmeye çalışarak, kazaların oluşmasını engellemeyi hedefler.
Yazan: Melahat Nur Tosun
Kaynakça:
http://www.tevfikuyar.com/wp-content/uploads/2013/01/7_Hafta_HavacilikEmniyeti.pdf
https://www.amfiweb.net/isvicre-peyniri-swiss-cheese-modeli-nedir/
https://kaliteturkiye.wordpress.com/2014/08/18/hasta-guvenligi-teorisinde-isvicre-peyniri/
https://herkesicinhavacilik.com/2020/11/13/isvicre-peyniri-modeli-nedir/
https://wannart.com/icerik/26177-isvicre-peyniri-modeli-ve-covid-19-baglaminda-bir-inceleme
https://www.youtube.com/watch?v=6gcJLfXQbqU&feature=emb_title