Türk Hava Yolları Amsterdam Kazası

Türk Hava Yolları Amsterdam Kazası

Yazar :

Türk Hava Yolları Amsterdam Kazası

Türk Hava Yolları’nın 1951 sefer sayılı Amsterdam uçağı 25 Şubat 2009’da iniş yaparken düştü. THY’nin Boeing 737-800 modeli “Tekirdağ” isimli uçağının düşmesi 3’ü kabin ekibinden olmak üzere 9 kişinin canına mal oldu. Bu yazımızda uçuşta neler yaşandığını ve kazanın sebeplerini inceleyeceğiz.

Rutin gibi görünen bir uçuşun ardından B737 inişe geçmişti ve piste metreler kala yere çakıldı. Uçak 3 parçaya ayrıldı ve motorları kanattan koparak öne fırladı. Enkazın büyük bir bölgeye dağılmamış olması ve yangın çıkmaması ilk aşamada araştırmacılara uçağın yakıtının bitmiş olabileceğini düşündürmüştü. Fakat durumun böyle olmadığı kısa süre içinde anlaşıldı. Her kazadan sonra hayati önem taşıyan kokpit ses kayıt cihazı ve uçuş veri kaydedicisi (yani uçağın kara kutuları) çok iyi bir şekilde bulundu. Uçağın düşme şekli nedeniyle hasar görmemişti. Bu verilerin çözümlenmesi uçuş sırasında nelerin ters gittiği hakkında araştırmacılara önemli bilgiler verdi. 

İniş sırasında 8000 feet yükseklikte pilotlar ilk iniş takımı uyarısını almışlardı. Bu uyarı uçağın iniş durumunda olduğunu ve iniş takımlarının açılması gerektiğini gösteriyordu. Halbuki bunun için uzun bir zaman vardı. Uçuş verileri incelendiğinde bu hatalı uyarının sebebi bulundu. Pilot tarafındaki altimetre hatalıydı ve uçağın -8 feette yani yerde olduğunu gösteriyordu. Uçakta 2 adet altimetre (uçağın yere göre yüksekliğini gösteren alet) vardı. Bunların biri pilot tarafında biri yardımcı pilotun tarafındaydı. Yardımcı pilotun altimetresi doğru çalışıyordu. Yanlış olan altimetreden veri alan sistem hatalı uyarı vermeye devam etti ve pilot her seferinde bu uyarıyı kapattı. İniş için kule ile irtibata geçen kabin ekibi yaklaşma talimatlarını alıyor ve uyguluyordu. ISL adı verilen ve uçağın pisti doğru açıyla hizalamasını sağlayan sisteme girebilmek için dik bir açıyla ve hızlarını keserek yaklaşmaları gerekmişti. Bu hızlı bir yaklaşma türüdür ve her şey saniyeler içinde olur. Göze çarpan durumlardan biri de ekibin 1000 feette yapması gereken check-list ile 460 feette hala uğraşıyor olmasıdır. İşte bu faktörler bir araya geldiğinde kokpitte bulunan 3 pilottan hiçbiri otomatik gaz kolunun kapatıldığını ve düşmeye başladıklarını farketmemişti.

Türk Hava Yolları Amsterdam Kazası

Otomatik gaz sistemi pilotun tarafında bulunan altimetreye göre hızı ayarlıyordu ve bu değer -8 olduğu için motorları rölantiye almıştı. İniş için yavaşlaması ve alçalması gereken uçak zaten bu durumda olduğu için pilotlar uçağın tehlikeli şekilde yavaşladığını farketmediler. İnişe saniyeler kala perdövites (stall) durumuna giren uçağı kurtarmak için yapılabilecek bir şey kalmamıştı. Pilotlar gaz kolunun otomatik kapatıldığını farketmekte ve otomatik sistemi devreden çıkararak uçağın kontrolünü almakta çok geç kalmışlardı.

Şimdi bu kazanın sebeplerini ve bizi en çok ilgilendiren insan faktörlerini inceleyelim. Uçağın altimetresinde bir arıza var ve bu arıza aynı şirketin pilotları tarafından defalarca bildiriliyor. Bu uçuştaki pilotlar da arızanın farkında fakat arızanın hangi sistemleri nasıl etkileyeceğini bilmiyorlar. Kazanın yaşandığı yıl içinde üretici firmaya aynı arıza ile ilgili yüzlerce bildirim yapılıyor. Fakat üretici firma bunun bir kazaya sebep olmayacağını söylüyor. Gerçekten de THY’nin 1951 sefer sayılı uçuşu haricinde her uçuşta bu arızaya pilotlar doğru tepkiyi vermiş ve uçaklarını güvenle indirmişler. Bu durumda kazanın sebebi otomasyon diyebilir miyiz? Ya da otomasyon hatalarının farkına vararak onları düzeltmekle görevli olan insanın hatası mıdır? Bu örnekte otomasyon hatası olaylar zincirini başlatmış ve kazaya insan faktörleri de karışmıştır. Kaza bu yönüyle bir “ekip kaynakları yönetimi” (CRM) kazasıdır (Çetingüç, 2018). Son kırk yılda gerçekleşen havacılık kazalarının araştırılması sonucunda, bu kazaların %70-80 oranında insan faktörlerinden kaynaklandığı tespit edilmiştir (Terzioğlu, 2007). Bu oranın yüksekliği kazalardaki insan faktörünü yönetmek açısından bir çözüm önerisi bulmayı gerektirmiştir. Bu çözüm Ekip kaynakları yönetimidir (Mengenci, 2014). Bu sistemde kaynaklar; pilot, kabin ve kokpit ekipleri, yer görevlileri, uçağın donanımı, otomasyon sistemleri gibi faktörlerdir (Çetingüç, 2018). Kabin kaynakları yönetimi (CRM) eğitimi tüm pilotlar, kabin ekibi, yer çalışanları, bakım çalışanları için zorunludur ve rutin olarak yapılmaktadır. CRM çeşitli bileşenlerden oluşmaktadır. Bunlar: Durumsal farkındalık, iletişim, takım çalışması, liderlik, iş yükü ve yorgunluk yönetimi, karar verme ve stres yönetimidir. Örneğimize baktığımızda pilotların durumsal farkındalıklarının az olduğunu ve takım çalışmasında aksaklıklar yaşadıklarını görebiliriz. 

Otomasyon ve insan etkileşimini incelemek ve anlamaya çalışmak kazaları önlemek için çok önemlidir. Bazı insanlar otomasyonu bozulmaz bir sistem olarak görmeye yatkındır. Fakat bu sistemler evlerimizde kullandığımız bilgisayarlardan farksızdır ve bozulabilirler. Pilotlar eğitim aşamasında bu farkındalığı kazanmak üzere yetiştirilmelidir. Güvendikleri sistemler çöktüğünde uçağı kendi becerileri ile uçurmak üzere eğitim almalıdırlar. THY’nin bu kazası otomasyon ve insan ilişkisini anlamak, geleceğe yönelik adımlar atmak ve CRM eğitiminin önemini vurgulamak açısından incelenmesi gereken bir kazadır. Teknoloji ilerlediği müddetçe otomasyon sistemlerimiz gelişcektir. Fakat insan faktörü her zaman havacılığın içinde yer alacaktır.

 

Kaynaklar:

Çetingüç, M. (2018). Havacılık ve Uzay Psikolojisi (3. Basım). Ankara: Nobel Yayınları 

Mengenci, C.(2014). Ekip kaynak yönetimi ve sivil havayolu kazaları: Türkiye örneği. Ekonomi ve Sosyal Araştırmalar Dergisi. 1(2), 44-61.

Terzioğlu, M. (2007). Uçak kazalarının nedeni olarak insan hatalarını azaltmada ekip kaynak yönetimi (Doctoral dissertation, DEÜ Sosyal Bilimleri Enstitüsü).

Uçak Kazası Raporu. (23.02.2019) Who’s In Control [Video dosyası]. https://www.dailymotion.com/video/x72i0t2

 

Hazırlayan: Psk. İrem Havle

Yorum Bırak ;

E-mail hesabınız yayınlanmayacaktır.

Belki İlgini Çeker ;

En Yeniler

Havacılık Psikolojisi Uçan Blog
Havacılık Psikolojisi Uçan Blog