Türk Hava Yolları Amsterdam Kazası
amsterdam kazası, kaza, KazayaYatkınlık, Türk Hava Yolları Amsterdam Kazası, UçakKazalarınınGörünenVeGörünmeyenNedenleri, UçakKazasıRaporlarıOkumak, UçakKazasıRaporuOkumak
Türk Hava Yolları Amsterdam Kazası
Türk Hava Yolları’nın 1951 sefer sayılı Amsterdam uçağı 25 Şubat 2009’da iniş yaparken düştü. THY’nin Boeing 737-800 modeli “Tekirdağ” isimli uçağının düşmesi 3’ü kabin ekibinden olmak üzere 9 kişinin canına mal oldu. Bu yazımızda uçuşta neler yaşandığını ve kazanın sebeplerini inceleyeceğiz.
Rutin gibi görünen bir uçuşun ardından B737 inişe geçmişti ve piste metreler kala yere çakıldı. Uçak 3 parçaya ayrıldı ve motorları kanattan koparak öne fırladı. Enkazın büyük bir bölgeye dağılmamış olması ve yangın çıkmaması ilk aşamada araştırmacılara uçağın yakıtının bitmiş olabileceğini düşündürmüştü. Fakat durumun böyle olmadığı kısa süre içinde anlaşıldı. Her kazadan sonra hayati önem taşıyan kokpit ses kayıt cihazı ve uçuş veri kaydedicisi (yani uçağın kara kutuları) çok iyi bir şekilde bulundu. Uçağın düşme şekli nedeniyle hasar görmemişti. Bu verilerin çözümlenmesi uçuş sırasında nelerin ters gittiği hakkında araştırmacılara önemli bilgiler verdi.
İniş sırasında 8000 feet yükseklikte pilotlar ilk iniş takımı uyarısını almışlardı. Bu uyarı uçağın iniş durumunda olduğunu ve iniş takımlarının açılması gerektiğini gösteriyordu. Halbuki bunun için uzun bir zaman vardı. Uçuş verileri incelendiğinde bu hatalı uyarının sebebi bulundu. Pilot tarafındaki altimetre hatalıydı ve uçağın -8 feette yani yerde olduğunu gösteriyordu. Uçakta 2 adet altimetre (uçağın yere göre yüksekliğini gösteren alet) vardı. Bunların biri pilot tarafında biri yardımcı pilotun tarafındaydı. Yardımcı pilotun altimetresi doğru çalışıyordu.
Yanlış olan altimetreden veri alan sistem hatalı uyarı vermeye devam etti ve pilot her seferinde bu uyarıyı kapattı. İniş için kule ile irtibata geçen kabin ekibi yaklaşma talimatlarını alıyor ve uyguluyordu. ISL adı verilen ve uçağın pisti doğru açıyla hizalamasını sağlayan sisteme girebilmek için dik bir açıyla ve hızlarını keserek yaklaşmaları gerekmişti. Bu hızlı bir yaklaşma türüdür ve her şey saniyeler içinde olur. Göze çarpan durumlardan biri de ekibin 1000 feette yapması gereken check-list ile 460 feette hala uğraşıyor olmasıdır. İşte bu faktörler bir araya geldiğinde kokpitte bulunan 3 pilottan hiçbiri otomatik gaz kolunun kapatıldığını ve düşmeye başladıklarını farketmemişti.
Otomatik gaz sistemi pilotun tarafında bulunan altimetreye göre hızı ayarlıyordu ve bu değer -8 olduğu için motorları rölantiye almıştı. İniş için yavaşlaması ve alçalması gereken uçak zaten bu durumda olduğu için pilotlar uçağın tehlikeli şekilde yavaşladığını farketmediler. İnişe saniyeler kala perdövites (stall) durumuna giren uçağı kurtarmak için yapılabilecek bir şey kalmamıştı. Pilotlar gaz kolunun otomatik kapatıldığını farketmekte ve otomatik sistemi devreden çıkararak uçağın kontrolünü almakta çok geç kalmışlardı.
Kazada İnsan Faktörleri
Şimdi bu kazanın sebeplerini ve bizi en çok ilgilendiren insan faktörlerini inceleyelim. Uçağın altimetresinde bir arıza var ve bu arıza aynı şirketin pilotları tarafından defalarca bildiriliyor. Bu uçuştaki pilotlar da arızanın farkında fakat arızanın hangi sistemleri nasıl etkileyeceğini bilmiyorlar.
Kazanın yaşandığı yıl içinde üretici firmaya aynı arıza ile ilgili yüzlerce bildirim yapılıyor. Fakat üretici firma bunun bir kazaya sebep olmayacağını söylüyor. Gerçekten de THY’nin 1951 sefer sayılı uçuşu haricinde her uçuşta bu arızaya pilotlar doğru tepkiyi vermiş ve uçaklarını güvenle indirmişler. Bu durumda kazanın sebebi otomasyon diyebilir miyiz? Ya da otomasyon hatalarının farkına vararak onları düzeltmekle görevli olan insanın hatası mıdır? Bu örnekte otomasyon hatası olaylar zincirini başlatmış ve kazaya insan faktörleri de karışmıştır. Kaza bu yönüyle bir “ekip kaynakları yönetimi” (CRM) kazasıdır (Çetingüç, 2018).
Son kırk yılda gerçekleşen havacılık kazalarının araştırılması sonucunda, bu kazaların %70-80 oranında insan faktörlerinden kaynaklandığı tespit edilmiştir (Terzioğlu, 2007). Bu oranın yüksekliği kazalardaki insan faktörünü yönetmek açısından bir çözüm önerisi bulmayı gerektirmiştir. Bu çözüm Ekip kaynakları yönetimidir (Mengenci, 2014). Bu sistemde kaynaklar; pilot, kabin ve kokpit ekipleri, yer görevlileri, uçağın donanımı, otomasyon sistemleri gibi faktörlerdir (Çetingüç, 2018). Kabin kaynakları yönetimi (CRM) eğitimi tüm pilotlar, kabin ekibi, yer çalışanları, bakım çalışanları için zorunludur ve rutin olarak yapılmaktadır. CRM çeşitli bileşenlerden oluşmaktadır. Bunlar: Durumsal farkındalık, iletişim, takım çalışması, liderlik, iş yükü ve yorgunluk yönetimi, karar verme ve stres yönetimidir. Örneğimize baktığımızda pilotların durumsal farkındalıklarının az olduğunu ve takım çalışmasında aksaklıklar yaşadıklarını görebiliriz.
Sıkça Sorulan Sorular
THY Amsterdam kazası ne zaman oldu?
Türk Hava Yolları Amsterdam kazası 25 Şubat 2009 tarihinde gerçekleşti. Boeing 737-800 model “Tekirdağ” isimli uçak, Amsterdam Schiphol Havalimanı’na iniş sırasında düştü ve 9 kişi hayatını kaybetti.
Amsterdam uçak kazasının nedeni neydi?
Kazanın temel nedeni arızalı altimetre ve otomasyon hatasıydı. Pilot tarafındaki altimetre -8 feet gösterdiği için otomatik gaz sistemi motorları kapattı. Pilotlar durumsal farkındalık eksikliği nedeniyle bunu geç fark etti.
Uçak kazalarında insan faktörü nedir?
Uçak kazalarının %70-80’i insan faktörlerinden kaynaklanır. Pilotların durumsal farkındalık eksikliği, iletişim sorunları, takım çalışması aksaklıkları ve karar verme hataları insan faktörü kapsamındadır.
CRM eğitimi nedir ve neden önemlidir?
Ekip Kaynakları Yönetimi (CRM) eğitimi, havacılık kazalarını önlemek için pilotlara verilen zorunlu eğitimdir. Durumsal farkındalık, iletişim, takım çalışması ve stres yönetimi konularını kapsar.
Altimetre arızası uçak kazasına nasıl yol açar?
Altimetre arızası uçağın yüksekliğini hatalı gösterir. THY Amsterdam kazasında olduğu gibi, otomasyona bağlı sistemler yanlış veri alarak hatalı kararlar verebilir ve perdövites (stall) durumuna neden olabilir.
Havacılıkta otomasyon hataları neden önemlidir?
Otomasyon sistemleri bilgisayar gibi arızalanabilir. Pilotlar bu sistemlere aşırı güvendiğinde hataları geç fark edebilir. Amsterdam kazası, otomasyon ve insan etkileşiminin önemini gösteren bir örnektir.
Perdövites (stall) nedir ve neden tehlikelidir?
Perdövites, uçağın hızının kritik seviyenin altına düşmesi sonucu kaldırma kuvvetini kaybetmesi durumudur. İniş sırasında perdövites çok tehlikelidir çünkü düzeltmek için yeterli yükseklik kalmayabilir.
Uçak kazalarında durumsal farkındalık ne anlama gelir?
Durumsal farkındalık, pilotların uçuşun her aşamasında çevrelerindeki değişiklikleri algılama ve yorumlama becerisidir. THY Amsterdam kazasında pilotların düşük farkındalığı kazaya katkıda bulunmuştur.
Sonuç
Otomasyon ve insan etkileşimini incelemek ve anlamaya çalışmak kazaları önlemek için çok önemlidir. Bazı insanlar otomasyonu bozulmaz bir sistem olarak görmeye yatkındır. Fakat bu sistemler evlerimizde kullandığımız bilgisayarlardan farksızdır ve bozulabilirler. Pilotlar eğitim aşamasında bu farkındalığı kazanmak üzere yetiştirilmelidir. Güvendikleri sistemler çöktüğünde uçağı kendi becerileri ile uçurmak üzere eğitim almalıdırlar. THY’nin bu kazası otomasyon ve insan ilişkisini anlamak, geleceğe yönelik adımlar atmak ve CRM eğitiminin önemini vurgulamak açısından incelenmesi gereken bir kazadır. Teknoloji ilerlediği müddetçe otomasyon sistemlerimiz gelişcektir. Fakat insan faktörü her zaman havacılığın içinde yer alacaktır.
📩 Daha Fazlası İçin Bir Tık Uzağınızdayız!
👇Aşağıda size en uygun seçeneğin formuna tıklayarak ilk adımı atabilirsiniz.
👮 Mülakatlara Hazırlık:
✈️ Bilimsel Etkinlikler Katılım Formları:
🏢 Kurumsal Talepler:
👥 Başvurular:
🧠 Bireysel Destek:
📲 Sosyal Medya:
🇹🇷 İstikbal (hâlâ) göklerdedir.
Havacılık ve uzay alanında insan psikolojisine önem veren ülkelerden biri olmak için hep birlikte çok çalışmalıyız.
Kaynaklar:
- Çetingüç, M. (2018). Havacılık ve Uzay Psikolojisi (3. Basım). Ankara: Nobel Yayınları
- Mengenci, C.(2014). Ekip kaynak yönetimi ve sivil havayolu kazaları: Türkiye örneği. Ekonomi ve Sosyal Araştırmalar Dergisi. 1(2), 44-61.
- Terzioğlu, M. (2007). Uçak kazalarının nedeni olarak insan hatalarını azaltmada ekip kaynak yönetimi (Doctoral dissertation, DEÜ Sosyal Bilimleri Enstitüsü).
- Uçak Kazası Raporu. (23.02.2019) Who’s In Control [Video dosyası].
Hazırlayan: Psk. İrem Havle
