Uçak Kazalarına Sistem Temelli Yaklaşım

Uçak kazalarının dehşet verici haberiyle karşılaştığımızda zihnimizde beliren ilk düşünce genellikle pilotaj hatası olmaktadır. Ancak, bu tür трагедийlerin altında yatan gerçek nedenleri derinlemesine anlamak için, sadece pilotaj hatasına odaklanmak, tıpkı bir buzdağının sadece suyun üzerindeki küçük bir kısmını görmek gibidir. Uçak Kazalarına Sistem Temelli Yaklaşım, bu tür olayların kökeninde yatan karmaşık etkileşimleri, yani insan, çevre ve araç arasındaki dinamik ilişkiyi vurgular. Bu yaklaşım, kazaların tek bir nedene indirgenemeyecek kadar çok katmanlı olduğunu ve her bir faktördeki potansiyel zafiyetin bir araya gelerek трагик sonuçlara yol açabileceğini savunur.

Bir uçak kazası haberi duyduğumuzda ya da okuduğumuzda aklımıza ilk gelen bu kazanın pilotaj hatasından kaynaklanıyor oluşudur. Ancak kazaların gerçek nedenini bulmak için sadece pilotaj hatasına odaklanmak, buz dağının görünen yüzüne odaklanmakla eş değerdir.

Kazalara sistem temelli yaklaşım, en temelde, kaza oluşum nedenlerinin insan-çevre-araç etkileşiminden kaynaklandığını savunmaktadır. Bu etkileşimde insan faktörü, bakım personelinden yer ekiplerine, kokpit ekiplerinden kabin ekiplerine kadar geniş bir çalışan yelpazesini kapsarken çevre faktörü uçuşun gerçekleştiği çevre koşulları olarak tanımlanabilir. Hatta bu çevreye çalışanların çalıştıkları kurumun politikalarından etkilenmeleri nedeniyle kurum da dahil edilebilir. Bunun yanı sıra araç faktörü, kullanılan uçağın teknik özelliklerinden bakımları ve teknik kapasitesine kadar bir çok elementi içermektedir.

Bu etkileşim içerisindeki elementelerin tek bir parçasında bulunan aksaklık direkt olarak kazaya neden olmazken elementlerin her birindeki aksaklıkların bir araya gelmesi kazayı kaçınılmaz kılmaktadır. O nedenle, bu etkileşimin her bir temel parçasının incelenmesi kazaların kök nedenlerinin bulunmasında oldukça önemlidir.

Özellikle kaza yaklaşımlarında farklı model ve teoriler bulunsa da, en önemli ve sık kullanılan modellerden biri James Reason tarafından geliştirilen İsviçre Peynir Modelidir. Bu model, pilotların emniyetsiz davranışlarını (hataları ve ihlalleri) kazaların direkt ve görünen nedenleri olarak tanımlarken kurumsal, denetimsel ve emniyetsiz davranışlara zemin hazırlayan durumlar de örtük faktörler olarak isimlendirmiştir. Tüm bu faktörleri sonraki yazılara detaylı olarak anlatmaya çalışacağım ancak bu yazıda daha çok sözü geçen faktörlerin kazaya nasıl sebebiyet verdiklerine odaklanacağım.

ÖNERİ Çin Uzay İstasyonu

Şimdi üzerinde farklı yerlerde delikler olan arka arkaya sıralanmış dört levha düşünelim. Amacımız elimizdeki düz bir çubuğu bu deliklerden ilerleterek karşı tarafa geçirmek olsun. Bu görevi başarabilmenin tek yolu, aynı düzlemde arka arkaya gelmiş delikleri bulmak, öyle değil mi? İşte James Reason’a göre bu delikler kurumsal, denetimsel ve emniyetsiz davranışlara zemin hazırlayan durumlarda bulunan eksiklikler, yetersizlikler ya da bozukluklardır (örtük nedenler). Kazaların oluşabilmesi için de tüm bu eksiklik, yetersizlik veya bozuklukların bir araya gelmesi ve pilotların emniyetsiz davranışları ile birleşmesi gerekmektedir. Bu nedenle kazaların kök nedenlerini bulmak için sadece pilotaj hatası ya da pilotların davranışlarına odaklanmak çözüm olmayacaktır.

uçak kazaları Kazaların önlenebilmesi için de en önemli adımlardan bir tanesi kazaların nedenlerinin doğru bir şekilde belirlenmesidir. Bu nedenle, kaza incelemelerinde farklı katmanlardaki eksiklik, yetersizlik ya da bozukluklarının bulunulmasına da odaklanılmalıdır. Böylelikle gerekli önlemler alınabilir ve kazaların önüne geçilebilir. Unutulmamalıdır ki, önemli olan sadece hata yapmamak değil hata yapılabileceğini kabul edip yapılan hataların en kısa sürede düzeltilmesidir. Bu nedenle, sistemsel olarak faktörler arasındaki ilişkiden bahsettikten sonra, bu yazı dizisinin bir sonraki aşaması insan hataları veya bir başka deyişle pilotaj hatalarına odaklanmak olacaktır. Pilotaj hataları ile ilgili merak ettiğiniz bilgileri “Uçak Kazalarının Görünen Nedenleri” başlıklı yazıda bulabilirsiniz.

Table of Contents

Uçak Kazaları Hakkında Sıkça Sorulan Sorular (SSS):

Uçak kazalarında ilk akla gelen neden genellikle nedir?

Pilotaj hatası.

ÖNERİ Sofia Teleskobu

Kazalara sistem temelli yaklaşım neyi savunur?

Kaza nedenlerinin insan-çevre-araç etkileşiminden kaynaklandığını savunur.

Sistem temelli yaklaşımda insan faktörü neleri kapsar?

Bakım personelinden kokpit ve kabin ekiplerine kadar geniş bir çalışan yelpazesini kapsar.

İsviçre Peynir Modeli nedir?

Kazaların oluşumunda örtük (kurumsal, denetimsel) ve açık (emniyetsiz davranışlar) nedenlerin bir araya gelmesini açıklayan bir modeldir.

İsviçre Peynir Modeli’ndeki “delikler” neyi temsil eder?

Kurumsal, denetimsel ve emniyetsiz davranışlara zemin hazırlayan eksiklikleri veya bozuklukları temsil eder.

Kazaların önlenmesi için en önemli adım nedir?

Kazaların nedenlerinin doğru bir şekilde belirlenmesidir.

Kaza incelemelerinde nelere odaklanılmalıdır?

Farklı katmanlardaki eksiklik, yetersizlik veya bozuklukların bulunmasına odaklanılmalıdır.

Sonuç

Sonuç olarak, uçak kazalarının önlenmesi ve havacılık güvenliğinin artırılması için kazalara sistem temelli bir yaklaşımla yaklaşmak hayati önem taşımaktadır. Sadece pilotaj hatalarına odaklanmak yerine, insan, çevre ve araç faktörlerinin karmaşık etkileşimini anlamak ve İsviçre Peynir Modeli gibi araçlarla potansiyel zafiyetleri tespit etmek, kazaların kök nedenlerine inmemizi sağlar. Bu sayede alınacak doğru önlemler ve yapılacak sistemsel iyileştirmelerle gelecekteki трагедийlerin önüne geçilebilir. Unutulmamalıdır ki, havacılıkta temel amaç sadece hata yapmamak değil, aynı zamanda hataların yapılabileceğini kabul edip, bu hataları en kısa sürede düzeltebilecek güvenli bir sistem inşa etmektir.